 Ошибка в программном обеспечении аппарата Gamma Knife, служащего для
уничтожения опухолей головного мозга с помощью радиации, чуть не
привела к печальным последствиям. Во время очередного сеанса
радиотерапии сотрудники обнаружили, что кушетка с пациентом сдвинулась,
и нажали по инструкции аварийную кнопку, но система не выполнила
команду. Инцидент произошел в одной из университетских клиник в г.
Кливленд (Огайо, США) еще в декабре прошлого года, но получил огласку
лишь сейчас. Установка под названием Gamma Knife шведской компании Elekta,
довольно широко используется в США для лечения опухолей мозга. Пациент
ложится на кушетку, которая с помощью привода заезжает внутрь камеры.
Голову пациента закрепляют в неподвижном положении с помощью шлема –
если не сделать этого, гамма-излучение попадет на здоровые ткани и
уничтожит их. Для облучения опухолей используется 201 излучатель,
радиация от которых фокусируется в строго заданной точке. Если пациент
или кушетка по каким-либо причинам сдвинутся с места, в конструкции
аппарата предусмотрена аварийная кнопка. При нажатии на эту кнопку
кушетка с пациентом должна выехать из камеры, а на самой камере должны
опуститься радиационные щиты. Инцидент в неназванной клинике штата
Огайо заключался в том, что при нажатии на аварийную кнопку ничего не
произошло, и сотрудникам пришлось эвакуировать пациента вручную. Власти
заверяют, что уровень несанкционированного облучения был минимальными,
но при этом руководство клиники 4 месяца ничего не сообщало властям.
Лишь когда инспектор департамента здравоохранения штата услышал
упоминание об инциденте на совещании внутри клиники, случай с аппаратом
Gamma Knife стал достоянием гласности. В результате информация попала в
Комиссию по регулированию ядерной энергетики (NRC – Nuclear Regulatory
Commission) США, откуда всем клиникам по стране было разослано
предупреждение.
Компания Electa признала наличие ошибки в программном обеспечении
Gamma Knife. С другой стороны, на данный момент более полумиллиона
человек прошли лечение с помощью таких аппаратов без каких-либо
несчастных случаев. Как пояснил Томас Валентайн (Thomas Valentine),
директор филиала Electa в США по гарантиям качества и связям с
регулирующими органами, ошибка устранена в новой версии прошивки, а
обновленное ПО установлено на все аппараты Gamma Knife на территории
США. Также Валентайн признал, что разработчики узнали об ошибке в том
самом декабре 2008 года, когда клиника не удосужилась сообщить об
инциденте (единственном за всю историю установки Gamma Knife) властям. |
